A Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) manteve a condenação da Unimed Cuiabá pela recusa na cobertura de um atendimento de urgência. Na ocasião, o paciente foi diagnosticado com apendicite com indicação de cirurgia imediata. Contudo, a operadora negou o tratamento sob a justificativa de que o cliente ainda estava em período de carência. A decisão foi tomada durante sessão de julgamento realizada em 21 de janeiro, negando o recurso de Apelação Cível apresentado pela operadora.
A negativa de atendimento ocorreu apenas 49 dias após a contratação do plano de saúde, quando o paciente, sofrendo de forte dor abdominal, procurou um hospital particular em Cuiabá. Apesar da gravidade do quadro, a operadora recusou a cobertura da internação e do procedimento cirúrgico, alegando que o contrato previa um período de carência de 180 dias para internações. Diante da recusa, o paciente precisou ser atendido pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no dia seguinte.
A situação levou à abertura de uma ação por danos morais contra a operadora, resultando na condenação ao pagamento de R$ 10 mil, determinada pela 5ª Vara Cível de Cuiabá.
Insatisfeita com a decisão, a Unimed Cuiabá recorreu ao TJMT, argumentando que a recusa estava respaldada pelas regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), uma vez que a internação foi solicitada antes do cumprimento do período de carência previsto no contrato. A empresa também alegou que, mesmo em casos de urgência, não há obrigação irrestrita de cobrir internações sem critérios definidos.
Ao analisar o recurso, o relator do caso, desembargador Sebastião Barbosa Farias, reconheceu que os planos de saúde podem estabelecer prazos de carência para manter o equilíbrio contratual. No entanto, destacou que, em situações de urgência e emergência, a legislação prevê um prazo reduzido para a carência.
“Há que salientar que o período contratual de carência em caso de urgência/emergência é reduzido para 24 horas […]. Portanto, inadmissível a recusa de cobertura da ré, uma vez que a internação da paciente era em caráter de urgência/emergência”, destacou.
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