Mato Grosso registrou 3.137 falhas no atendimento à saúde em 2025, segundo dados do sistema NOTIVISA, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Os registros envolvem erros ocorridos durante atendimentos médicos e hospitalares, que resultaram em danos leves, moderados e graves aos pacientes em unidades públicas e privadas do estado.
No estado, os incidentes mais frequentes foram lesões por pressão, com 707 ocorrências, seguidas por eventos relacionados ao uso de cateteres, sondas e outros dispositivos, que somaram 674 registros. Também aparecem com destaque falhas envolvendo cateter venoso (218), quedas de pacientes (202) e erros na identificação do paciente (175).
Incidentes relacionados à assistência à saúde envolvendo cateter, sonda e outros dispositivos
674
Falhas envolvendo cateter venoso
218
Incidentes relacionados a falhas na identificação do paciente
175
Incidentes relacionados às falhas em processo ou procedimento clínico
126
Incidentes relacionados às falhas na hemodiálise
126
Incidentes relacionados às falhas no cuidado/proteção do paciente
112
Falhas durante a assistência à saúde
84
Falhas envolvendo sondas
63
Houve ainda notificações de falhas em processos ou procedimentos clínicos (126), hemodiálise (126), cuidado e proteção do paciente (112), além de falhas durante a assistência (84) e problemas com sondas (63).
Os dados foram divulgados nesta quinta-feira (8) pela Organização Nacional de Acreditação (ONA), com base em informações registradas pela Anvisa) Segundo a entidade, a notificação de falhas no atendimento à saúde é essencial para aprimorar a segurança do paciente e a qualidade dos serviços, já que permite identificar padrões de erro, corrigir processos e evitar que ocorrências semelhantes se repitam. A ONA reforça que registrar falhas não tem caráter punitivo, mas funciona como instrumento de aprendizado e prevenção dentro das instituições de saúde.
Embora a notificação seja obrigatória, a ONA alerta que os números podem não refletir a totalidade dos casos. A subnotificação ainda é um desafio, especialmente em instituições que não possuem cultura consolidada de segurança do paciente. Em âmbito nacional, essa realidade se repete: o Brasil somou 480.283 eventos adversos em 2025, mantendo uma trajetória de crescimento nos últimos três anos.
Incidentes relacionados à assistência à saúde envolvendo cateter, sonda e outros dispositivos
83.298
Lesão por pressão
76.533
Incidentes relacionados a falhas em processos ou procedimento clínico
55.166
Falhas durante assistência à saúde
31.142
Incidentes relacionados às falhas na identificação do paciente
30.491
Falhas envolvendo cateter venoso
25.099
Incidentes relacionados às falhas no cuidado / proteção do paciente
20.516
A maior parte das falhas é identificada por profissionais de saúde, responsáveis por mais de 202 mil notificações no país. Pacientes, familiares e cuidadores respondem por uma parcela menor dos registros, o que indica barreiras no acesso e no estímulo à participação direta do usuário no sistema de vigilância.
Entre as medidas apontadas para a redução de falhas está a acreditação hospitalar, que padroniza processos, fortalece a gestão de riscos e estimula a chamada cultura justa, na qual o erro é analisado para prevenção, não para ocultação.
Apesar disso, a cobertura ainda é baixa: apenas 0,45% das mais de 380 mil organizações de saúde cadastradas no país possuem certificação, com concentração maior no Sudeste.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), 134 milhões de eventos adversos ocorrem anualmente em hospitais de países de baixa e média renda, resultando em 2,6 milhões de mortes. Especialistas reforçam que a maioria desses eventos é evitável, desde que protocolos sejam corretamente executados e monitorados.
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